Title: Microsoft Word - 11
Author: p.karpenko
Last saved by: Савкова Галина Александровна

Начальнику Учебного управления      
Н.Г. Бойко 

от обучающегося ___ курса 
очной/очно-заочной формы обучения, 
осваивающего основную образовательную программу 
(специалитета по специальности 
«_______________________________»,  
бакалавриата/магистратуры по направлению «________________________________»,
подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре «____________________________»,
ординатуры «____________________________»)

обучение за счет ассигнований федерального бюджета/
на договорной (платной) основе
__________________________________  
                                       ФИО
Адрес почтовый (индекс):__________
Телефон:_________________________
e-mail:____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне индивидуальный график сдачи зачетов и экзаменов в связи   с тем, что в период проведения экзамен(ов) / зачет(ов) по дисциплинам: 	

был	временно	нетрудоспособен,	что	подтверждается	справкой	о	временной нетрудоспособности.
_К _заявлению _прилагаю _справку _о _временной _нетрудоспособности:

Настоящим предоставляю федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» право на проверку подлинности представленной мной справки о временной нетрудоспособности в соответствии с частью 3 статьи 113 Федерального закона от 21.11.2011 № 322- ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также на обработку соответствующей  информации,  относящейся  к  моим  персональным  данным  в  соответствии  со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных». Данное согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

Настоящим проинформирован о том, что в случае, если подлинность справки о временной нетрудоспособности не будет подтверждена выдавшим ее медицинским учреждением, я буду отчислен из Санкт-Петербургского государственного университета в соответствии с подпунктом «з» пункта 51
Устава Санкт-Петербургского государственного университета за предоставление поддельных документов и (или) справок при прохождении обучения, а также проинформирован о наличии уголовной ответственности за приобретение, хранение, перевозку в целях использования или сбыта либо использование заведомо поддельных официальных документов, предоставляющих права или освобождающих от обязанностей, а именно – о наказании ограничением свободы на срок до одного года, либо принудительными работами на срок до одного года, либо лишением свободы на срок до одного года.

_(личная _подпись)

Дата